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●お葬式の対象となる方はどなたでしょうか？
□ ご親族
□ ご自身
□ 知人
もしご親族ならば、対象となる方とのご関係は？
□ 続柄： |
●死亡時の搬送について
病院から搬送する必要がありますか？
□ 要
□ 不要
病院名と住所はどこでしょう？
□ 病院名：
□ 住所：
搬送先のご希望は？
□ 自宅
□ 斎場 |
●葬儀の宗旨は何でしょうか？
□ 仏式
□ 無宗教
□ 神道
□ キリスト教
□ その他
宗教者（僧侶や神主・神父）の手配は必要ですか？
□ 要
□ ご自身で手配
菩提寺がありますか？
□ 有 □ 寺名
□ 無
宗派が分かりますか？
□ yes 宗派名
□ 不明 |
●ご希望の葬儀は？
□ 火葬のみ
□ 密葬
□ 家族葬
□ 個人葬
□ 社葬・団体葬
□ その他 |
どの程度の葬儀を希望しますか？
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地味 |
── |
簡素 |
── |
普通 |
── |
盛大 |
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●写真やお気に入りの品、また音楽のご希望はありますか？
□ 写真
□ 気に入りの品
□ 希望の音楽 |
●お葬式を行う希望の場所は？
□ 斎場
□ 寺院
□ 教会
□ 自宅
□ ホテル
□ その他 |
●参加人数について
□ お通夜に参加するご親族人
□ お通夜に弔問される方人
□ 告別式に参加するご親族人
□ 告別式に参列する人
□ 火葬場に同行される方人 |
●ご連絡先
□ ご名前
□ ふりがな
□ ご住所
□ ＴＥＬ
□ ＦＡＸ
□ メールアドレス |
